HCG und Enclomiphen: Was die Fertilitätsstudien tatsächlich untersucht haben

„HCG“ und „Enclomiphen“ gehören zu den meistgesuchten Begriffen in diesem Katalog, und die Seiten, die dafür ranken, beschreiben meist Anwendungsprotokolle. Diese hier nicht. Sie beschreibt vier veröffentlichte Studien – wer eingeschlossen wurde, was gemessen wurde, was gefunden wurde – und hört dort auf, wo die Arbeiten aufhören. Wenn Sie Lieferanten für eine der beiden Substanzen vergleichen, gehen Sie zuerst die Zehn-Minuten-Checkliste durch; sie gilt hier genauso wie überall sonst. Alles darüber Hinausgehende steht nicht in der hier zitierten Literatur.

Warum diese beiden zusammengehören

Exogenes Testosteron unterdrückt die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse: LH und FSH sinken, das intratestikuläre Testosteron bricht ein, und mit ihm die Spermatogenese – Azoospermie bei etwa 40 % der Patienten unter Substitutionstherapie. Die beiden Substanzen auf dieser Seite setzen an entgegengesetzten Enden dieses Problems an. HCG wirkt nachgeschaltet, als LH-Analogon am Hoden, und hält das intratestikuläre Testosteron hoch, während die Hypophyse supprimiert ist. Enclomiphen wirkt vorgeschaltet, als Östrogenrezeptor-Antagonist an Hypothalamus und Hypophyse, und stellt das körpereigene LH- und FSH-Signal wieder her. Dieselbe Achse, entgegengesetzte Richtungen – weshalb sich die Studien eher als Ergänzungen denn als Konkurrenten lesen.

HCG: die Dosis-Wirkungs-Studie

Coviello et al. (JCEM 2005) ist das sauberste Experiment dieser Auswahl. Neunundzwanzig Männer mit normaler Reproduktionsphysiologie erhielten wöchentlich 200 mg Testosteronenantat – genug, um LH auf 5 % und FSH auf 3 % des Ausgangswerts zu senken – sowie entweder Kochsalz-Placebo oder HCG in Dosen von 125, 250 oder 500 IU jeden zweiten Tag über drei Wochen. Das intratestikuläre Testosteron wurde direkt gemessen, mittels perkutaner Feinnadelaspiration.

Die Zahlen: Das Serumtestosteron zu Studienbeginn entsprach 1,2 % der intratestikulären Werte (14,1 gegenüber 1174 nmol/L) – der Hoden ist normalerweise von Konzentrationen umgeben, die zwei Größenordnungen über denen im Blut liegen. Die Suppression senkte das intratestikuläre Testosteron um 94 %, von 1234 auf 72 nmol/L. HCG stellte es dosislinear wieder her (P<0.001): 125 IU ließen es 25 % unter dem Ausgangswert, 250 IU 7 % darunter – innerhalb des Normbereichs –, und 500 IU hoben es um 26 % darüber.

Die Einordnung der Autoren ist wichtig: Die Studie war darauf angelegt, die Mindestdosis zu finden, die ein normales intratestikuläres Testosteron aufrechterhält, als ersten Schritt zur Bestimmung der Schwelle, die für den Erhalt der Spermatogenese nötig ist – einer Schwelle, die laut Arbeit ausdrücklich weiterhin unbekannt ist. Es ist eine pharmakologische Studie an 29 supprimierten Männern über drei Wochen, kein Fertilitätsergebnis.

HCG begleitend zur Substitution: die retrospektive Studie

Hsieh et al. (J Urol 2013) ist die Arbeit, die für die kombinierte Anwendung am häufigsten angeführt wird – und von ihrem Design her die schwächste, was hier ausdrücklich gesagt wird, weil der Rest des Internets es nicht tut. Es handelt sich um eine retrospektive Auswertung von Patientenakten: 26 hypogonadale Männer (mittleres Alter 35,9) unter Substitutionstherapie – 19 injizierbar, 7 transdermal – mit begleitendem intramuskulärem HCG 500 IU jeden zweiten Tag, mittlere Nachbeobachtung 6,2 Monate.

Befunde: Serumtestosteron 207.2 vs 1055.5 ng/dl vor vs. während (P<0.0001); Spermaparameter über mehr als ein Jahr Nachbeobachtung unverändert; kein Patient wurde azoosperm; 9 von 26 Männern trugen während der Nachbeobachtung zu einer Schwangerschaft ihrer Partnerin bei.

Retrospektiv, unkontrolliert, sechsundzwanzig Männer, keine Randomisierung, keine Verblindung. Das Ergebnis steht im Einklang mit dem Mechanismus von Coviello und ist für sich genommen kein Beweis für irgendetwas. Beide Hälften dieses Satzes gehören in jede ehrliche Zitierung der Arbeit.

Enclomiphen: das Isomer und seine zwei Studien

Clomifencitrat ist in der verschriebenen Form ein Gemisch zweier Diastereomere, Zuclomiphen und Enclomiphen. Enclomiphen ist das trans-Isomer, das als eigenständige Substanz für den sekundären männlichen Hypogonadismus entwickelt wird – niedriges Testosteron bei niedrigem oder unangemessen normalem LH, also eine Hypophyse, die auf Stimulation noch antworten kann. Es besitzt keine Zulassung.

Kaminetsky et al. (J Sex Med 2013). Eine randomisierte, offene Phase-IIB-Studie als Proof of Principle an 12 Männern mit sekundärem Hypogonadismus, die zuvor topisches Testosteron angewendet hatten. Nach der Auswaschphase lag das Gesamttestosteron am Morgen im Mittel bei 165; nach 6 Monaten erreichte es 545 mit Gel und 525 mit Enclomiphen (wie abgedruckt) – ähnliches Testosteron, aber unterschiedliche Physiologie dahinter. Nur in der Enclomiphen-Gruppe stiegen LH und FSH. Die Spermienzahlen stiegen bei sieben von sieben Enclomiphen-Männern nach 3 Monaten und bei sechs von sechs nach 6 Monaten (75–334 × 10⁶/mL); unter dem Gel stieg die Zahl bei keinem von fünf Männern nach 3 Monaten über 20 × 10⁶/mL und bei nur zwei von fünf nach 6 Monaten. Einen Monat nach Absetzen fiel das Testosteron auf die Werte vor der Behandlung zurück.

Wiehle et al. (Fertil Steril 2014). Die größere randomisierte Phase-II-Studie (NCT01270841) im Vergleich mit 1%igem topischem Testosteron-Gel bei Männern mit sekundärem Hypogonadismus: Enclomiphen erhöhte das morgendliche Serumtestosteron, Östradiol und LH vergleichbar mit dem Gel, steigerte FSH und LH und erhielt die Spermienzahlen. Die Schlussfolgerung der Autoren enthält die präzise Aussage und ihre Grenze in einem Satz: Die Substanz kehrt die beiden Kennzeichen des sekundären Hypogonadismus um – niedriges Gesamttestosteron und niedriges LH – und erhält dabei die Spermienproduktion. Bei eingeschlossenen Patienten, über die Studiendauer, gegenüber diesem Vergleichspräparat.

Was die Daten nicht zeigen

Kein Dosierungsprotokoll für Leserinnen und Leser – die oben genannten Studienregime beschreiben, was eingeschlossene Patienten unter Aufsicht erhielten, sie sind keine Anweisungen, und dieser Artikel enthält keine Angaben zu Schema, Titration oder Dauer. In dieser Auswahl gibt es keine Studie zur Erholung nach einem Zyklus: Für „PCT“, wie es online praktiziert wird, existiert keine randomisierte Studie, und keine dieser Arbeiten hat es untersucht. Die Evidenz zur Fertilität unter HCG ist eine einzige retrospektive Studie an 26 Männern; die Evidenz zu Enclomiphen sind zwei kleine Studien bei sekundärem Hypogonadismus, einer definierten Diagnose, nicht bei einer Allgemeinbevölkerung. Die Langzeitsicherheit von Enclomiphen ist nicht untersucht, und es ist nicht zugelassen. Die Schwelle für die Spermatogenese, die Coviello finden wollte, ist zwanzig Jahre später weiterhin nicht gefunden.

Was wir liefern

HCG (Choriomon 5000) und N-clomiphene (Enclomiphen) in der Form, wie sie von den Herstellern geliefert werden – beide im Hormonregal – Chargendokumentation auf Anfrage. Nur für Forschungszwecke. Es sind Substanzen mit echter Studienliteratur und echten regulatorischen Grenzen – die zugelassenen Präparate existieren für ihre ausgewiesenen Indikationen, und dieser Weg führt über den Arzt, nicht über uns.